MĚSTO ČERNOŠÍN
MĚSTSKÝ ÚŘAD ČERNOŠÍN
nám. 1. máje 62, 349 58 Černošín, okres Tachov
Tel.: 374692109	Fax: 374692186	E-mail: posta@cernosin.cz

Datum: ________________________

Ž  Á  D  O  S  T 
/uložení inženýrských sítí/
o povolení zvláštního užívání komunikace v souladu s ust. § 25 odst. 6 písm. d) zák. č. 13/1997 Sb., 
o pozemních komunikacích, v platném znění

Žadatel____________________________________________________________________________

Adresa____________________________________________________________________________

IČ (datum narození):__________________________

v komunikační ploše________________________________________________________________

z důvodu___________________________________________________________________________

- plošný rozsah (délka uložení sítí, jejich výčet)____________________________________________

__________________________________________________________________________________

- pozemky č. parc.___________________________________________________________________

v termínu od _________________________ do _____________________.

Jméno odpovědné osoby__________________________________tel.:_________________________

V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění, uděluji tímto městu Černošín na dobu neurčitou svůj souhlas k elektronickému či jinému zpracování osobních údajů uvedených v žádosti.

Jako fyzická osoba souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro vyřízení žádosti v souladu se zákonem 
č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech, v platném znění.

							 __________________________________________   
						                  podpis žadatele nebo oprávněného zástupce

Náležitosti podání:
•	aktuální výpis z obchodního rejstříku nebo živnostenský list
•	stanoviska vlastníků (správců) komunikace, technických sítí
•	2x přehledná situace s vyznačením rozsahu uložených sítí včetně okótování (max. formát A3)
•	doklad o zaplacení správního poplatku
•	další doklady dle potřeby správního orgánu