MĚSTO ČERNOŠÍN
MĚSTSKÝ ÚŘAD ČERNOŠÍN
nám. 1. máje 62, 349 58 Černošín, okres Tachov
Tel.: 374692109	Fax: 374692186	E-mail: posta@cernosin.cz

Datum: ___________________

Ž Á D O S T
o povolení částečné nebo úplné uzavírky  dle ust. § 24 zák. č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v platném znění 

Žadatel__________________________________________________________________________

adresa___________________________________________________________________________

IČ (datum narození):___________________________

na komunikaci ul. _________________________________________________________________

v úseku, délka v km a metrech _______________________________________________________

v termínu od_____________do_____________možnost přerušení ve dnech ___________________

důvod uzavírky ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

jméno zodpovědného pracovníka žadatele___________________________tel_________________

adresa __________________________________________________________________________

uzavírka  úplná  -  částečná   

V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění, uděluji tímto městu Černošín na dobu neurčitou svůj souhlas k elektronickému či jinému zpracování osobních údajů uvedených v žádosti.

Jako fyzická osoba souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro vyřízení žádosti v souladu se zákonem č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech, v platné znění.

                                                                            __________________________________
                                                                            podpis žadatele nebo oprávněného zástupce

Náležitosti podání:
- aktuální výpis z obchodního rejstříku (právnická osoba)  - originál nebo úředně ověřená kopie nebo kopie živnostenského listu (fyzická osoba)
- popř. plnou moc k vyřizování úředních záležitostí (originál nebo úředně ověřená kopie), oprávnění k vyřizování úředních záležitostí nutno doložit plnou mocí žadatele nebo jeho statutárního zástupce
- situační nákres s navrženým dopravním značením 2x v originále včetně návrhu trasy objížďky
- souhlas Policie ČR - Dopravní inspektorát - originál
- stanovení přechodné úpravy silničního provozu dle města Černošín (v případě, že zábor zasahuje do vozovky) - originál
- harmonogram prací v případě uzavírky z důvodu stavebních prací
- další doklady dle potřeby správního úřadu