MĚSTSKÝ ÚŘAD ČERNOŠÍN
Silniční správní úřad
nám. 1. máje 62, 349 58 Černošín
Tel.: 374692109	Fax: 374692186	E-mail: posta@cernosin.cz

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace
(§25 zákona č.13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel:

Fyzická osoba (jméno, příjmení, datum narození a místo trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Fyzická osoba podnikající (jméno, příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, datum narození, identifikační číslo a adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování):
……………………..…………..…………………………………………………………………………..……..…………………………
………………………………………………………………………

Právnická osoba (název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj a adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Žádáme o povolení zvláštního užívání silnice ……………………v místě: ……………

…………… ….…………………………………………………………………………………

v úseku :    ………………….  km  -   ………………   km
				
		v termínu od:   ……………………..   do   ………………………….

Za účelem (§25 odst. 6 zákona č.13/1997 Sb., o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů):

písm. c)*
Užití silnice a silničního pomocného pozemku pro:
1.	umísťování a provozování reklamních poutačů, propagačních a jiných zařízení, světelných zdrojů, barevných ploch a jiných obdobných zařízení (dále jen reklamní zařízení)
2.	umísťování, skládání a nakládání věcí nebo materiálů nesloužících k údržbě nebo opravám těchto komunikací, nebudou-li neprodleně odstraněny (zařízení staveniště, skládka stavebních hmot nebo paliva apod.)
3.	provádění stavebních prací (žádost předkládá zhotovitel) 
4.	zřizování vyhrazeného parkování
5.	zřizování a provoz stánků, pojízdných či přenosných prodejních a jiných podobných zařízení
6.	audiovizuální tvorbu

písm. d)*
Umístění inženýrských sítí a jiných nadzemních nebo podzemních vedení všeho druhu v silničním pozemku, na něm nebo na mostních objektech (žádost předkládá vlastník sítě, popřípadě stavebník).

písm. e)*
Pořádání sportovních, kulturních, náboženských, zábavních a podobných akcí a shromáždění, jestliže by jimi mohla být ohrožena bezpečnost nebo plynulost silničního provozu. 

písm. f)*
Výjimečné užití silnice pásovými vozidly armády ČR nebo historickými vozidly, jejichž kola nejsou opatřena pneumatikami nebo gumovými obručemi.

písm. g)*
Výjimečné užití silnice samojízdnými pracovními stroji a přípojnými vozidly traktorů, které nemají schválenou technickou způsobilost podle zvláštního právního předpisu

•	způsob realizace zvláštního užívání silnice (jaký druh stavebních prací, jaký způsob prodeje a v jakém zařízení, jaký rozsah akce apod.):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

•	za průběh zvláštního užívání zodpovídá (jméno, příjmení, r.č., přesná adresa a telefon, u právnických osob jejich název, sídlo a IČ):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

  

							       	  ……………………………
	                                      
                                                                                        		      jméno, příjmení, funkce
                                                                                  		a podpis statutárního zástupce
								     nebo osoby jím pověřené
									       (razítko)

* nehodící se škrtněte

Přílohy:

-	kopie živnostenského listu nebo výpisu z obchodního rejstříku žadatele
-	zmocnění pověřené osoby
-	potřebná část projektové dokumentace (situace s vyznačením místa, způsobu a rozsahu zvláštního užívání silnice)
-	stavební povolení (jedná-li se o stavební práce)
-	stanovení přechodné úpravy provozu na pozemní komunikaci (pokud dojde k ovlivnění bezpečnosti nebo plynulosti silničního provozu)
-	doklad o zaplacení správního poplatku (platí se přímo při podání žádosti na pokladně zdejšího úřadu)